【小林耳鼻咽喉科医院】 世田谷の耳鼻咽喉科 めまい 耳鳴り アレルギー性鼻炎 耳鼻科

小児の長引く咳について

日赤医療センターの病診連携会の講演です。

 

 

「小児の慢性咳嗽〜迷う「セキ」への対応」

東京慈恵会医科大学附属第三病院

小児科 勝沼 俊雄先生

 

 

小児で咳が長引く場合には、気管支炎や肺炎の他

百日咳や喘息など、注意を要する疾患があります。

 

 

日本呼吸器学会では、3週間続く咳を遷延性咳嗽

8週間続く咳を慢性咳嗽としています。

 

 

マイコプラズマ肺炎

 

マイコプラズマ・ニューモニアエという

病原体によって引き起こされる肺炎で、

肺炎全体の10~20%程度が

マイコプラズマ肺炎といわれています。

 

右の肺(写真の左側)に肺炎による白い陰影を認めます。

 

潜伏期間は通常2~3週間で、

感染経路は咳やくしゃみなど、飛沫(しぶき)による飛沫感染、

人との接触による接触感染もあります。

そのため、家族間での感染や学校などの集団生活の場で感染しやすく、

集団感染を起こしやすい疾患です。

 

感染後しばらくして気道の過敏性が亢進することで

咳が長引くことがあります。

 

 

結核

空気感染により肺に結核菌が感染すると

好中球、マクロファージに貪食されます。

 

 

 

結核菌の一部は殺菌されることなく

マクロファージ内で増殖を繰り返します。

この時期にはほとんど無症状で経過します。

 

咳が長引く場合や微熱が続く際には病巣が増え

肺門リンパ節にも結核菌が増殖する場合があります。

 

さらに長期間経過すると首のリンパ腺が腫れて

全身性の播種(粟粒結核)が起こり

結核性髄膜炎、脊椎カリエスなどを来すこともあります。

 

 

診断法としてツベルクリン反応検査、エックス線検査、

細菌検査などがあります。

 

ツベルクリン反応検査 に用いられる

精製ツベルクリン(purified protein derivative ; PPD)は、

結核菌の培養液を加熱滅菌後、

菌が分泌した300 種類以上のタンパク質を部分精製して得られます。

 

個体が結核菌に感染したり、BCG 接種により免疫を獲得していると、

ツベルクリンタンパク質抗原の皮内注射によって、

局所に発赤と硬結を伴う遅延型アレルギー反応を惹起します。

 

 

PPD 0.5マイクログラムを皮内注射して

48 時間後の発赤長径を計測し、10mm以上を陽性と判定します。

 

核酸(RNA またはDNA )を用いた検査法は、

少量の菌があれば迅速に検出できる感度の良い検査法です。

さらにPCR 法を用いれば、理論的には1個の菌でも検出が可能です。

これらの方法で結核菌と非結核性抗酸菌の鑑別ができます。

 

 

治療は標準的な化学療法では、

イソニアジド(INH)+リファンピシン(RFP)、

ピラジナミド(PZA)、

ストレプトマイシン(SM)またはエタンブトール(EB)の4剤で治療し、

その後の4カ月間はINH +RFP の2剤、

またはINH +RFP +EBの3剤で治療します。

 

 

百日咳

 

百日咳菌による感染症です。

 

 

潜伏期は通常5~10日(最大3週間程度)であり、

かぜ様症状で始まり、次第に咳が著しくなり、

百日咳特有の咳が出始めます。

 

顔を真っ赤にしてコンコンと激しく発作性に咳込み(スタッカート)、

ヒューと音を立てて息を吸う発作(笛声;ウープ)を繰り返します。

 

小児呼吸器感染症ガイドライン2017によると、

1週間以上咳嗽があり、

吸気性笛声(whoop)、発作性の連続性の咳嗽(staccato)、

咳嗽(咳き込み)後の嘔吐、

無呼吸発作(チアノーゼの有無は問わない)

のうちの一つがあれば、百日咳と診断されます。

 

 

治療はマクロライド系抗菌薬を投与します。

エリスロマイシン(EM)、クラリスロマイシン(CAM)、

またはアジスロマイシン(AZM)が使用されます。

 

 

気管支喘息

 

子供の約5%がかかっていると言われています。

ホコリを吸ったり風邪を引くと、

風邪症状に加えて息苦しくなったり、ゼーゼー音がしたり、

呼吸困難になりますが、

これは気管支が狭くなるために起こります。

 

 

薬によって咳を止めてしまうと痰を排出できなくなり、

溜まってしまった痰が気管支の内側をさらに狭くして、

症状が悪化する場合があります。

 

喘息の発作は夜から朝方にかけて悪化する特徴があります。

夜になると気管支を広げていた交感神経も休むため

気管支が狭くなってきます。

このため夜明けから明け方にかけて息苦しくなったり、

発作を起こしやすくなります。

 

喘息発作を繰り返し起こしているうちに

気管支の壁が硬くなってしまい(リモデリング)、

縮んだまま元の太さに戻らないことで症状が悪化します。

 

治療は吸入ステロイド剤、気管支拡張剤、抗コリン剤

が中心で、コントロール不良の場合には

経口ステロイド剤、抗IgE抗体(商品名 ゾレア 薬品名オマリズマブ)

などを使用します。

 

 

気管支壁が厚くなり、内服や吸入治療で効果がない場合には

内視鏡を用いて気管支壁を熱変性させる

温熱治療法(Bronchial Thermoplasty;BT)を行います。

 

 

 

心因性咳嗽

 

精神的なストレスが原因で起こる咳です。

日中に激しく咳き込み、睡眠中、遊びや勉強に集中している時には

咳が見られない特徴があります。

 

犬が吠えるような(barking)、きんきんした(brassy)

あるいは霧笛(foghorn)のような、

大きな音のする咳嗽が反復性発作性に生じます。

 

治療は、マイナートランキライザー

行動変容示唆療法、呼吸訓練

カウンセリングやストレス管理を行います。

 

 

長引く咳の原因となる鑑別診断は

他に気管支異物やアトピー咳嗽などもあります。

 

 

 

小児の長引く咳には多くの原因があります。

いろいろな疾患が勉強できて有意義な会でした。

これからも積極的に勉強会に参加したいと思います。