【小林耳鼻咽喉科医院】 世田谷の耳鼻咽喉科 めまい 耳鳴り アレルギー性鼻炎 耳鼻科

京大病院で調剤ミス

ネットのニュースで見たところ

京都大学病院セレンの濃度を間違えて処方された患者さんが

セレン中毒で亡くなったとの事でした。

 

 

セレンの血中濃度が極端に高濃度となり

恐らく副作用により亡くなったことから

薬剤師さんとしては言い訳の出来ないミスと思われます。

 

 

懇意にしている薬剤師さんに伺ったところ

「同業者としてあってはならないミスだと思いますし

私が行ったことがある混注業務は、

空アンプルなどで必ず別の薬剤師とダブルチェックを

行っていました。

 

京大病院でも二名の薬剤師が関わっていたと思いますが

亡くなられた方いるという事実を考えると

やはり調剤ミスが原因ですね。」

とのご意見でした。

 

 

また「注射薬の用量確認や調剤は

内服薬と違って処方ミスを視覚などで確認しにくいため

監査システムをしっかりしなければいけないと思います。」

との事でした。

 

 

京都大学病院では

過去にもエタノール事件

肝臓移植の方が亡くなった医療事故

を起こしたこともあり

何らかの構造的な問題もあるようです。

 

 

人間なのでどんなに注意していてもミスが起こりますが

医療関係者のミスは命に直結しますので

これからも細心の注意を払って

慎重に実直に医療を行っていきたいと思いました。