ネットのニュースで見たところ
セレン中毒で亡くなったとの事でした。
セレンの血中濃度が極端に高濃度となり
恐らく副作用により亡くなったことから
薬剤師さんとしては言い訳の出来ないミスと思われます。
懇意にしている薬剤師さんに伺ったところ
「同業者としてあってはならないミスだと思いますし
私が行ったことがある混注業務は、
空アンプルなどで必ず別の薬剤師とダブルチェックを
行っていました。
京大病院でも二名の薬剤師が関わっていたと思いますが
亡くなられた方いるという事実を考えると
やはり調剤ミスが原因ですね。」
とのご意見でした。
また「注射薬の用量確認や調剤は
内服薬と違って処方ミスを視覚などで確認しにくいため
監査システムをしっかりしなければいけないと思います。」
との事でした。
京都大学病院では
過去にもエタノール事件や
肝臓移植の方が亡くなった医療事故
を起こしたこともあり
何らかの構造的な問題もあるようです。
人間なのでどんなに注意していてもミスが起こりますが
医療関係者のミスは命に直結しますので
これからも細心の注意を払って
慎重に実直に医療を行っていきたいと思いました。
