日赤医療センターの病診連携会の講演です。
「小児の慢性咳嗽〜迷う「セキ」への対応」
東京慈恵会医科大学附属第三病院
小児科 勝沼 俊雄先生
小児で咳が長引く場合には、気管支炎や肺炎の他
百日咳や喘息など、注意を要する疾患があります。
日本呼吸器学会では、3週間続く咳を遷延性咳嗽
8週間続く咳を慢性咳嗽としています。
マイコプラズマ肺炎
マイコプラズマ・ニューモニアエという
病原体によって引き起こされる肺炎で、
肺炎全体の10～20％程度が
マイコプラズマ肺炎といわれています。
右の肺（写真の左側）に肺炎による白い陰影を認めます。
潜伏期間は通常2~3週間で、
感染経路は咳やくしゃみなど、飛沫（しぶき）による飛沫感染、
人との接触による接触感染もあります。
そのため、家族間での感染や学校などの集団生活の場で感染しやすく、
集団感染を起こしやすい疾患です。
感染後しばらくして気道の過敏性が亢進することで
咳が長引くことがあります。
空気感染により肺に結核菌が感染すると
好中球、マクロファージに貪食されます。
結核菌の一部は殺菌されることなく
マクロファージ内で増殖を繰り返します。
この時期にはほとんど無症状で経過します。
咳が長引く場合や微熱が続く際には病巣が増え
肺門リンパ節にも結核菌が増殖する場合があります。
さらに長期間経過すると首のリンパ腺が腫れて
全身性の播種（粟粒結核）が起こり
結核性髄膜炎、脊椎カリエスなどを来すこともあります。
診断法としてツベルクリン反応検査、エックス線検査、
細菌検査などがあります。
ツベルクリン反応検査 に用いられる
精製ツベルクリン（purified protein derivative ; PPD）は、
結核菌の培養液を加熱滅菌後、
菌が分泌した300 種類以上のタンパク質を部分精製して得られます。
個体が結核菌に感染したり、BCG 接種により免疫を獲得していると、
ツベルクリンタンパク質抗原の皮内注射によって、
局所に発赤と硬結を伴う遅延型アレルギー反応を惹起します。
PPD 0.5マイクログラムを皮内注射して
48 時間後の発赤長径を計測し、10mm以上を陽性と判定します。
核酸（RNA またはDNA ）を用いた検査法は、
少量の菌があれば迅速に検出できる感度の良い検査法です。
さらにPCR 法を用いれば、理論的には1個の菌でも検出が可能です。
これらの方法で結核菌と非結核性抗酸菌の鑑別ができます。
治療は標準的な化学療法では、
イソニアジド（INH）＋リファンピシン（RFP）、
ピラジナミド（PZA）、
ストレプトマイシン（SM）またはエタンブトール（EB）の4剤で治療し、
その後の4カ月間はINH ＋RFP の2剤、
またはINH ＋RFP ＋EBの3剤で治療します。
百日咳
百日咳菌による感染症です。
潜伏期は通常5～10日（最大3週間程度）であり、
かぜ様症状で始まり、次第に咳が著しくなり、
百日咳特有の咳が出始めます。
顔を真っ赤にしてコンコンと激しく発作性に咳込み（スタッカート）、
ヒューと音を立てて息を吸う発作（笛声；ウープ）を繰り返します。
小児呼吸器感染症ガイドライン2017によると、
1週間以上咳嗽があり、
吸気性笛声（whoop）、発作性の連続性の咳嗽（staccato）、
咳嗽（咳き込み）後の嘔吐、
無呼吸発作（チアノーゼの有無は問わない）
のうちの一つがあれば、百日咳と診断されます。
治療はマクロライド系抗菌薬を投与します。
エリスロマイシン（EM）、クラリスロマイシン（CAM）、
またはアジスロマイシン（AZM）が使用されます。
気管支喘息
子供の約５%がかかっていると言われています。
ホコリを吸ったり風邪を引くと、
風邪症状に加えて息苦しくなったり、ゼーゼー音がしたり、
呼吸困難になりますが、
これは気管支が狭くなるために起こります。
薬によって咳を止めてしまうと痰を排出できなくなり、
溜まってしまった痰が気管支の内側をさらに狭くして、
症状が悪化する場合があります。
喘息の発作は夜から朝方にかけて悪化する特徴があります。
夜になると気管支を広げていた交感神経も休むため
気管支が狭くなってきます。
このため夜明けから明け方にかけて息苦しくなったり、
発作を起こしやすくなります。
喘息発作を繰り返し起こしているうちに
気管支の壁が硬くなってしまい（リモデリング）、
縮んだまま元の太さに戻らないことで症状が悪化します。
治療は吸入ステロイド剤、気管支拡張剤、抗コリン剤
が中心で、コントロール不良の場合には
経口ステロイド剤、抗IgE抗体(商品名 ゾレア 薬品名オマリズマブ）
などを使用します。
気管支壁が厚くなり、内服や吸入治療で効果がない場合には
内視鏡を用いて気管支壁を熱変性させる
温熱治療法(Bronchial Thermoplasty；BT）を行います。
心因性咳嗽
精神的なストレスが原因で起こる咳です。
日中に激しく咳き込み、睡眠中、遊びや勉強に集中している時には
咳が見られない特徴があります。
犬が吠えるような（barking）、きんきんした（brassy）
あるいは霧笛（foghorn）のような、
大きな音のする咳嗽が反復性発作性に生じます。
治療は、マイナートランキライザー
行動変容示唆療法、呼吸訓練
カウンセリングやストレス管理を行います。
長引く咳の原因となる鑑別診断は
他に気管支異物やアトピー咳嗽などもあります。
小児の長引く咳には多くの原因があります。
いろいろな疾患が勉強できて有意義な会でした。
これからも積極的に勉強会に参加したいと思います。
